Cancers du poumon : les symptômes et le diagnostic

Ces douleurs commencent à apparaître quand la tumeur atteint certains tissus proches comme la plèvre, appuie sur des structures nerveuses avoisinantes ou s’étend à d’autres organes (métastases cérébrales, osseuses, hépatiques...). Pour favoriser un diagnostic précoce et ainsi améliorer le pronostic vital de la maladie, il est recommandé de consulter en cas de toux rebelle, d’essoufflement, de sifflement respiratoire, d’infections bronchiques répétées, de crachats de sang, de douleur dans la poitrine, de modification de la voix ou de gonflement permanent de la face et du cou. Toute modification d’un symptôme chronique doit aussi amener à consulter (par exemple, une modification de la toux chez un patient atteint d’une bronchopathie chronique). Toutefois, les différents symptômes associés au cancer ne lui sont pas propres et apparaissent pour d’autres pathologies pulmonaires (infection, bronchopathie chronique, etc.), ce qui peut expliquer certains retards diagnostiques.

Le cancer du poumon peut aussi se manifester par des symptômes généraux : fatigue, amaigrissement, perte d’appétit, fièvre prolongée, maux de tête, phlébites, troubles nerveux avec confusion, gonflement progressif de l’extrémité des doigts en « baguettes de tambour ». Ces symptômes étant peu caractéristiques du cancer, il est important d’en parler à son médecin, surtout s’ils persistent plusieurs jours ou s’ils apparaissent chez un fumeur.

La radiographie du thorax peut être normale alors qu’un cancer du poumon est présent (en particulier en cas de tumeurs de petite taille) : il est alors utile de prescrire d’autres examens. Le médecin peut également prescrire une fibroscopie bronchique (appelée également endoscopie bronchique ou bronchoscopie) et un examen d’imagerie, appelé scanner ou tomodensitométrie. La fibroscopie permet d’observer les voies aériennes à l’aide d’un tube équipé de caméra. Cette exploration est réalisée par un pneumologue, à l’hôpital ou en cabinet, sous anesthésie locale.

Une fois que les examens cliniques et d’imagerie ont mis en évidence une masse suspecte, une biopsie va permettre de confirmer ou d’infirmer le diagnostic de cancer du poumon. La biopsie permet non seulement de savoir si le patient est bien atteint de cancer, mais aussi de préciser le type de cancer dont il souffre (cancer « à petites cellules » ou « non à petites cellules »). Elle nécessite alors le prélèvement d’un fragment de tissu suspect qui s’effectue au cours de la fibroscopie bronchique ou par ponction réalisée sous scanner (sous anesthésie locale) ou encore, lors d’une exploration chirurgicale (courte hospitalisation). Une fois le diagnostic de cancer du poumon confirmé, d’autres examens sont nécessaires pour déterminer quelle est l’étendue de la maladie.

Celui-ci repose sur un ou plusieurs examens :

• la médiastinoscopie lors de laquelle le médecin prélève les ganglions lymphatiques du médiastin (région anatomique située entre les deux poumons). Cet examen n’est pas toujours proposé. Il peut apporter des informations plus précises sur les ganglions atteints ou non et guider alors une éventuelle opération du poumon. Pratiquée sous anesthésie générale, cet examen nécessite une petite incision à la base du cou. Une fois prélevés, les ganglions sont analysés : s’ils contiennent des cellules cancéreuses, cela signifie que la maladie a commencé à s’étendre localement ;
• la tomographie à émission de positons (dite TEP ou « PET-Scan ») qui consiste à injecter dans l’organisme une substance radioactive qui se fixe spécifiquement sur les cellules se multipliant de façon anarchique. Les médecins peuvent ainsi visualiser les cellules cancéreuses en division qui ont éventuellement disséminé dans l’ensemble de l’organisme (à l’exception du cerveau). Ceci étant dit, tout ce qui est « marqué » par la substance radioactive n’est pas forcément cancéreux et à l’inverse, tous les cancers n’ont pas la caractéristique de fixer la substance ;
• la scintigraphie osseuse qui a pour objectif d’observer le squelette du patient pour savoir si la maladie a commencé à s’y développer. Cet examen, pratiqué sans hospitalisation dans un service de médecine nucléaire, nécessite l’injection dans le sang d’une substance légèrement radioactive qui se fixe sur les os. Si un PET-scan a été réalisé, la scintigraphie est alors inutile. Une cartographie du squelette est ainsi dressée et permet de visualiser les éventuelles zones anormales ;
• le scanner (ou tomodensitométrie) du poumon qui permet d’évaluer la taille de la tumeur et de savoir si le cancer a envahi les ganglions et d’autres organes du thorax. D’autres scanners (cérébral, abdominal...) permettent d’étudier des organes plus éloignés tels que le cerveau, le foie ou les glandes surrénales. Ces examens ne sont pas douloureux mais nécessitent une immobilisation de quelques minutes. Parfois, le scanner est complété ou remplacé par une IRM (imagerie par résonance magnétique) ;
• dans de rares cas, l’angiographie peut être utile. Cet examen vise à opacifier les vaisseaux sanguins. Ainsi, les médecins peuvent observer les connexions de la tumeur avec les branches de l’artère pulmonaire et de l’aorte, gros vaisseaux qui partent du coeur ;
• l’échographie hépatique qui permet de détecter d’éventuelles métastases au foie ;
• différentes explorations fonctionnelles respiratoires (par exemple la spirométrie) sont également réalisées. Elles permettent d’évaluer la capacité respiratoire du patient et de déterminer si une intervention chirurgicale peut être réalisée, sans provoquer d’essoufflement ou de difficultés respiratoires graves.

La carte d’identité de la tumeur peut alors être établie ; il ne s’agit pas d’examiner les gènes du patient, mais ceux de la tumeur afin de déterminer si certains traitements peuvent être prescrits. Ces recherches sont réalisées seulement dans certains cas (en particulier si un cancer de stade IV a été diagnostiqué), sur le tissu prélevé lors de la biopsie ou grâce à une biopsie liquide. En France, 28 plateformes hospitalières de génétique moléculaire des cancers sont dédiées à l’identification des mutations génétiques des tumeurs. Des anomalies des gènes EGFR et ALK sont fréquemment recherchées car leur présence permet la prescription de médicaments particuliers. D’autres mutations (HER2, KRAS, BRAF, PI3K, ROS1, MET, MEK et RET) peuvent également être recherchées afin d’orienter le patient vers de nouveaux traitements en essai.

Ce dossier a été réalisé avec le concours du Docteur Benjamin Besse, médecin oncologue responsable du comité de pathologie thoracique au centre de lutte contre le cancer Gustave Roussy (Villejuif) et de l'Institut d'Oncologie Thoracique.